De l’identification à la dispensation

Des antibiotiques oui, mais avec discernement

Malgré le rôle positif joué par les antibiotiques, il convient d’examiner, de manière critique, le revers de la médaille. Les antibiotiques constituent environ 30% du budget global des médicaments d’un hôpital. Il est préoccupant de constater que jusqu’à 50% des prescriptions d’antibiotiques peuvent être inadéquates pour traiter les infections nosocomiales, un problème majeur de santé publique qui concerne tant la qualité des soins que les coûts importants pesant sur l’économie de la santé. L’infection nosocomiale est acquise à l’hôpital et donc absente à l’admission. Tous les organes et tissus de l’organisme (la peau, les os, sont des organes comme l’estomac ou les poumons) peuvent être le siège d’une infection nosocomiale. Les infections urinaires (30,3%) sont les plus fréquentes, devant les pneumopathies infectieuses (14,7%) et les infections du site opératoire (14,2%). Ces trois localisations d’infections nosocomiales représenteraient 59,2% des sites infectieux. Les principaux germes responsables sont, essentiellement, des bactéries, puis des virus et des moisissures. Ces infections nosocomiales touchent chaque année 7% des patients hospitalisés. Elles sont la cause directe de 4000 décès et représentent un coût important pour la société, pouvant aller jusqu’à 160 millions de dinars par an. Il existe deux types d’infections nosocomiales, celles d’origine endogène et celles d’origine exogène. Dans le cas des infections endogènes, le malade est infecté avec ses propres micro-organismes ou à la suite d’un acte « invasif » (sondes urinaires ou trachéales,pose de cathéters, etc.), ou encore du fait de la propre fragilité du patient. Quant aux infections d’origine exogène, elles peuvent résulter d’infections croisées, transmises d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical, d’infections provoquées par les micro-organismes portés par le personnel et d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier (eau, air, matériel, alimentation…).

Facteurs favorisant les infections nosocomiales

Quel que soit son mode de transmission, l’infection nosocomiale, souligne le Pr Laouani, est favorisée par la situation médicale du patient qui dépend de son âge et de sa pathologie. Sont particulièrement exposés aux risques, les personnes âgées, les personnes immunodéprimées, les nouveaux nés, en particulier les prématurés, les polytraumatisés et les grands brûlés. Certains traitements (les antibiotiques qui déséquilibrent la flore bactérienne des patients et sélectionnent les bactéries résistantes aux traitements immunosuppresseurs), ainsi que la réalisation d’actes invasifs nécessaires au traitement du patient, qui favorisent aussi ces infections. Leur surveillance fait partie des actions que les établissements de santé sont tenus de mettre en place. Les enquêtes d’incidence consistent à étudier, au fur et à mesure de leur survenue, tous les nouveaux cas d’infections, permettant ainsi une mesure précise du risque pour un patient admis à l’hôpital. La politique de prévention des infections nosocomiales repose sur un programme national qui définit des actions prioritaires et des objectifs à atteindre.

Les grandes coupables sont les bactéries résistantes aux antibiotiques

L’utilisation massive, et bien souvent irraisonnée, des antibiotiques a conduit à l’apparition accélérée de bactéries résistantes aux antibiotiques. Combinée à la raréfaction des nouveaux antibiotiques mis sur le marché, ces dernières années, cette augmentation des résistances bactériennes représente une menace majeure pour la santé publique. La tendance des médecins à recourir trop vite aux antibiotiques est la principale raison de cette résistance bactérienne. Un risque croissant lorsqu’un grand nombre de patients doit suivre en même temps un traitement antibiotique. Le grand danger est que les bactéries finissent par résister à tout. Elles sont alors multirésistantes et l’on se trouve confronté à « des impasses thérapeutiques », c’est-à-dire à des infections intraitables, conduisant à l’amputation, voire au décès du patient. Le coût humain et économique des infections par des bactéries multi-résistantes ne cesse de croître. La situation sanitaire actuelle appelle au renforcement des mesures visant à diminuer la consommation d’antibiotiques et à développer de nouvelles stratégies anti-infectieuses. Comme dans l’art militaire, les médecins doivent connaître au mieux les adversaires que sont les bactéries et, aussi, avoir la maîtrise complète des armes que sont les antibiotiques. Pour chaque antibiotique, il leur faut tout savoir, d’une part, des caractéristiques, du métabolisme et de la diffusion chez le patient qui les reçoit et, d’autre part, des effets sur les bactéries, des répercussions pour le patient et des coûts.

L’hôpital : réservoir de bactéries multi-résistantes

La résistance aux antibiotiques est, aujourd’hui, un phénomène planétaire et l’émergence de bactéries multi résistantes (BMR) est préoccupante, pas uniquement dans les établissements de soins mais également dans la vie courante, où ces bactérie migrent rapidement et deviennent, ainsi, une source encore plus importante de risques infectieux graves. Et, comme l’a expliqué Dr Sami Abdelatif, Maitre de conférence au service de réanimation médicale à l’EPS de la Rabta, « Le développement des résistances des bactéries est favorisé par la fréquence de l’usage des antibiotiques ». C’est le phénomène de la pression de la sélection. La résistance peut se transmettre entre générations de bactéries (mère à fille), mais aussi d’un genre de bactéries à un autre ou d’une souche à une autre (transmission horizontale). L’infection par une BMR implique des traitements plus longs, avec des antibiotiques plus onéreux et dont l’utilisation est plus complexe. Les malades infectés par une BMR sont hospitalisés plus longtemps. Ainsi, l’hôpital devient un vrai réservoir de BMR, en raison de la durée du séjour, de la sévérité de la maladie et des procédures invasives. Il faut donc identifier, de manière précoce, les porteurs de germes, les isoler, regrouper les patients dans des secteurs distincts et gagner le pari de l’antibiothérapie.

Gestion des produits désinfectants et rôle du pharmacien hospitalier

Aujourd’hui, les infections nosocomiales constituent une priorité de santé publique. D’autant qu’elles provoquent, chaque année, 4.000 morts et que leur coût financier est important. A l’heure actuelle, les infections nosocomiales résultent de la multiplication des gestes invasifs, d’un non respect de certaines règles d’hygiène, du grand nombre d’immunodéficiences spontanées ou thérapeutiques et du développement des résistances bactériennes. « Le pharmacien hospitalier a un rôle à jouer, en tant que praticien, puisqu’il peut intervenir dans la politique antibiotique de l’hôpital, dans le choix des dispositifs médicaux et dans la qualité de la stérilisation… autant de paramètres qui concourent, de près ou de loin, à la prévention des infections. La responsabilité du pharmacien hospitalier visà- vis du traitement des maladies infectieuses est importante, a précisé Mme Mounira Riba, Chef de service de la pharmacie au CHU Sahloul, que l’origine infectieuse soit externe à l’hôpital ou interne (nosocomiale). Son rôle, ajoute-t-elle, est de choisir et de délivrer des produits pour éliminer les germes présents dans le corps humain (médicament antibiotique), sur une peau saine ou lésée (médicament antiseptique), sur un matériel médical (désinfection ou stérilisation) contaminé à la suite d’un acte de soins et réutilisable (pince, ciseaux, etc.). Concernant ce dernier point, le pharmacien est aussi responsable de la qualité du matériel médical utilisé et, notamment, de sa stérilisation. Une mauvaise désinfection des dispositifs médicaux et,a fortiori, une mauvaise stérilisation de tout instrument destiné à franchir la barrière cutanée peuvent avoir des conséquences dramatiques sur la santé des malades. La stérilisation constitue l’un des maillons essentiels de la chaîne de santé dans un hôpital. Son efficacité doit, cependant, être renforcée par des gestes simples

• Avant stérilisation : lavage des mains et du matériel avec de l’eau « propre ».

• Après stérilisation : utiliser immédiatement le matériel s’il n’est pas protégé par un emballage. L’hygiène est une discipline et des gestes que tout praticien est tenu de transformer en réflexes.

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