Gestion des conflits d’intérêts dans le domaine pharmaceutique

Le secteur de la santé est une cible intéressante en termes de risque d’exposition à la corruption. En matière de santé, le risque de corruption prend une signification de vie ou de mort et requiert donc, une action déterminée et rapide. Les dépenses annuelles consacrées aux services de santé dans le monde s’élèvent à US$5.300 milliards par an, dont US$750 milliards pour le marché mondial des produits pharmaceutiques. Transparency International estime que 10 à 25 % des financements publics, y compris dans le secteur de santé, sont perdus à cause de la corruption, dont les conséquences sont négatives sur l’accès et sur la qualité des soins de santé. L’OMS propose un programme adapté en trois étapes, afin de répondre à la situation particulière de chaque pays. Il comprend une évaluation du niveau de transparence du système national, l’élaboration d’un cadre de bonne gouvernance et la mise en œuvre du programme national. En Tunisie, le Ministère de la Santé s’est engagé à appliquer le programme  de bonne gouvernance dans le secteur des médicaments et ce, en collaboration avec l’OMS depuis juin 2012. Ce programme a réuni,  lors d’un séminaire organisé les 16 et 17 avril à Monastir,  les membres du comité de pilotage du programme de bonne gouvernance des médicaments, les responsables de l’administration pour les huit fonctions du secteur pharmaceutique, les représentants de l’industrie pharmaceutique et du secteur pharmaceutique privé, les représentants de la société civile et des membres du gouvernement. 

Kamel Bouaouina

A l’ouverture du séminaire sur la gestion des conflits d’intérêts dans le domaine pharmaceutique, le Dr Anis Klouz, directeur de la recherche médicale  au Ministère de la Santé, a précisé  que le  Ministère accorde le plus vif intérêt à cette rencontre qui offre l’opportunité d’une mise au point pour la poursuite de la phase 2 du « programme de bonne gouvernance des médicaments » (good governance for medicines ou GGM) sur lequel la Tunisie s’est engagée en 2012, avec le soutien de l’OMS et ce, afin d’instaurer un cadre national de bonne gouvernance basé sur l’éthique, la transparence, les valeurs morales et la discipline. « L’introduction d’un système de gestion des conflits d’intérêts dans le secteur pharmaceutique en constituant l’un des principaux éléments, il s’agit d’un nouveau pas en avant qui doit nous conduire, au terme des débats et des discussions, à mieux orienter nos choix et décisions. Tout cela sans perdre de vue la nécessité de centrer, d’abord, en cette étape historique que vit la Tunisie, l’ensemble du processus d’assainissement, de transparence et de réformes en cours d’élaboration sur les bénéficiaires, en veillant à une meilleure utilisation des ressources disponibles et en tenant compte de nos traditions éthiques et de notre contexte culturel et organisationnel, qui influencent certainement les comportements et les réactions du patient, du prestataire de soins et du financeur. La santé de millions de personnes, dans certains des pays les plus pauvres de la planète, est compromise du fait du détournement des ressources vitales pour l’achat de médicaments essentiels et pour le recrutement de professionnels de la santé. Selon la Banque mondiale, la corruption est le principal obstacle au développement économique et social.

Dans le cadre onusien, nous avons adhéré et œuvrons pour la réalisation et la consolidation des OMD (objectifs du millénaires pour le développement) suivants : éradiquer l’extrême pauvreté et la faim, assurer l’éducation primaire pour tous, promouvoir l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes, réduire la mortalité infantile, améliorer la santé maternelle, combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies, assurer un environnement durable et mettre en place un partenariat global pour le développement. Dans le monde, et selon une étude du programme des Nations unies pour le développement, les 4.400 milliards de dollars dépensés chaque année dans le monde pour les services de santé constituent un pôle d’attraction puissant pour la corruption. Les experts estiment, en fait, que 10 à 25 % des deniers publics consacrés aux achats de médicaments à travers le monde sont perdus à cause de la corruption. Pour circonscrire ces abus et lutter contre les dérives, nous avons adhéré à un certain nombre d’initiatives, dont celle de l’OMS ayant trait à la bonne gouvernance dans le secteur pharmaceutique. Dans ce cadre, une équipe indépendante du Ministère de la Santé a procédé à une évaluation de ce secteur. Il  ne s’agissait pas d’une évaluation de la corruption ou des abus, mais plutôt d’une évaluation de l’exposition au risque d’abus ou de corruption, ce qui est totalement différent. Les résultats ont fait l’objet d’une communication aux médias dans le cadre du lancement de la phase 2 du programme. Nous avons également formé un comité de pilotage et un groupe de travail visant à adopter un plan d’action que nous nous engageons à suivre et qui nous permettra de passer à la phase 3 du programme de l’OMS. Nous espérons continuer à bénéficier du soutien du tissu onusien pour nos actions pour que le secteur pharmaceutique puisse mettre en place ses éléments de protection contre la corruption et les abus. En outre, répondant à l’un des vœux du panel des « Key informants » et à la demande de l’ensemble de nos partenaires professionnels, nous avons prévu la création d’une agence des produits de santé dont nous espérons bientôt la mise en place ».

Par ailleurs, Ann-Lise Guisset, représentante de l’OMS en Tunisie, a souligné le soutien total de l’OMS à la Tunisie dans le domaine des médicaments et tout le secteur pharmaceutique. Quant au directeur général chargé de la gouvernance à la présidence du gouvernement, Tarek Bahri, il a passé en revue la stratégie nationale de gouvernance et de lutte contre la corruption, indiquant que trois projets de lois sur l’enrichissement illicite, la protection des dénonciateurs de cas de corruption et la déclaration du patrimoine seront bientôt examinés en Conseil des ministres. Il a aussi annocé le projet de référentiel national de la gouvernance. Cette norme nationale sur la gouvernance a été developpée conjointement par la présidence du gouvernement et l’Innorpi a pour effet, de façon normalisée, de pérenniser les principes de bonne gouvernance et de prévention de la corruption y compris les conflits d’interêts, à l’échelle centrale, régionale et locale. Cette norme nationale de la gouvernance est dédiée aux entreprises du secteur public et privé. Tarek Bahri a également annoncé le démarrage, en septembre 2015 au sein de l’Ecole nationale d’administration, d’une académie internationale de la gouvernance dans le cadre du partenariat tuniso-allemand.

 

La promotion des secteurs médical et pharmaceutique est très vulnérable à la corruption

 

Ines Fradi (direction générale de la pharmacie et du médicament) a précisé que la   promotion des secteurs médical et pharmaceutique est très vulnérable à la corruption : « Une évaluation, réalisée avec méthodologie et validée par l’OMS, a concerné huit segments du circuit du médicament (appelés « sections ou fonctions ») consistant en l’enregistrement des médicaments, l’octroi des licences d’exploitation, l’inspection pharmaceutique, les essais cliniques, la sélection des médicaments faisant partie de la liste des médicaments essentiels, l’approvisionnement et la distribution. Celle-ci a aussi démontré  que l’inspection, les essais cliniques et la sélection de la liste des médicaments essentiels sont modérément vulnérables à la corruption alors que l’enregistrement, l’octroi des licences d’exploitation, l’approvisionnement et la distribution sont marginalement vulnérables. La faible vulnérabilité des deux extrémités de la chaîne administrative de gestion du médicament (l’enregistrement, l’octroi des licences d’exploitation d’un côté, et l’approvisionnement et la distribution, de l’autre) serait due, selon l’étude, à la force des lois organisant ces sections et à l’importance du contrôle de l’Etat. La 1ère phase du programme, démarrée en 2012, est une évaluation de la transparence du système pharmaceutique national et son degré de vulnérabilité à la corruption et aux pratiques non éthiques. La 2ème phase vise à développer un programme national de bonne gouvernance basé sur les résultats, déjà adoptés par le Ministère de la Santé, de la 1ère phase, tandis que l’étape finale consiste en la mise en œuvre d’un programme national de bonne gouvernance. Nous avons  adopté les résultats de cette évaluation qui jette la lumière sur tous les problèmes auxquels le secteur fait face s’agissant, notamment, des conflits d’intérêts, de la publicité, des cahiers des charges, de l’importation des médicaments, etc. Toutes les structures intervenant dans le secteur des médicaments travaillent, à l’heure actuelle, sur cette évaluation afin de mettre en place des  procédures visant  à  la réduction de cette vulnérabilité et au renforcement des systèmes de santé par la prévention de la corruption et par la  bonne gouvernance dans le secteur pharmaceutique ».

Nadia Ben Hemden, coordinatrice du programme de bonne gouvernance du secteur pharmaceutique au Ministère de la Santé/OMS, a expliqué que la  phase 2  a été adoptée par le Ministre  en novembre 2014. Un  comité de pilotage, formé de l’ensemble des intervenants dans le domaine du médicament et de la pharmacie, ainsi que de représentants de la société civile, a été  créé  dans le cadre de la mise en œuvre du programme. Ce dernier, visant les systèmes de fonctionnement du secteur pharmaceutique, a pour objectif d’ancrer et d’assurer un comportement responsable de toutes les parties prenantes. Ses principes directeurs sont l’intégrité, le respect, la réactivité, la responsabilité, la collaboration et la transparence, notamment par la divulgation publique des relations et des conflits d’intérêts potentiels pouvant lier l’industrie pharmaceutique aux parties prenantes, aux professionnels de la santé et aux associations de patients.  Un workshop a été organisé, durant lequel l’accent a été  mis sur les aspects législatifs des conflits d’intérêts en matière de santé publique, les axes de stratégie de gestion des conflits d’intérêts et la gestion des conflits d’intérêts. Comment  gérer un conflit individuel ou institutionnel ? Ce n’est pas chose aisée. Où commence-il ? Comment le limiter ? Quelles sont les mesures efficaces pour l’encadrer ?  Telles étaient les questions posées par les différents intervenants. La transparence sur les conflits d’intérêts est un premier pas mais elle ne suffit pas. Manquent encore certains outils, comme la responsabilité, l’équité et la proportionnalité, pour permettre à tous de mieux les comprendre. « L’objectif du programme de bonne gouvernance de l’OMS, dit-elle, consiste à réduire la corruption dans ce secteur vital par l’application de procédures administratives transparentes et fiables et la promotion de pratiques éthiques chez les professionnels de la santé ».

Pour Lassaad M’Sahli, pharmacien et consultant auprès de l’OMS, « le conflit d’intérêt est un environnement propice à la corruption. Il s’agit d’une tentation financière qui revêt plusieurs aspects : favoritisme, voyage, cadeau, passe-droit, prise illégale d’intérêt, arrangements entre amis, délit d’initié, etc. Cet environnement de conflits d’interêts favorise la trahison de la confiance publique et sociale et concerne le système de fonctionnement en vigueur. Malgré ses performances, ce système présente des faiblesses en matière de prévention de conflits d’intérêts et de vulnérabilité à la corruption, spécifiques à la santé et au secteur pharmaceutique, du fait de lois obsolètes, de vides juridiques et faute de moyens. Prévenir les situations de conflits d’intérêts passe, tout d’abord, par l’identification des domaines à risques à travers les perceptions des différentes parties prenantes sur la base de ce qu’elles vivent au quotidien. Il est ensuite nécessaire d’être modeste et de se remettre en question pour pouvoir évoluer. La bonne gouvernance des médicaments vise à améliorer le système de fonctionnement, à valoriser les professionnels de la santé et à assainir l’environnement professionnel en diffusant des valeurs comme la transparence, l’éthique, l’équité et la justice. L’économie générée par la bonne gouvernance des médicaments est estimée à 40 %, soit environ 500 millions de dinars par an pour le cas de la Tunisie. Il faut rappeler que parmi les premières priorités actuelles du citoyen, il y a la lutte contre la corruption, en particulier dans le secteur de la santé, si vital pour nous tous. Dans le même sens, les premiers responsables des instances onusiennes et internationales, ou ceux des pays riches, recommandent la lutte contre la corruption comme préalable aux investissements étrangers directs. Je pense que nous sommes tous conscients de l’ampleur de ce fléau omniprésent. Nous avons, plus que jamais, besoin de ces investissements, tout comme nous avons aussi besoin de retrouver cette confiance en nos hommes politiques et en notre système administratif. La bonne gouvernance nous permet de retrouver cette confiance, une confiance source d’espoir. En Tunisie, nous avons besoin d’espoir et nous avons besoin de valoriser ces femmes et ces hommes pour un avenir meilleur. Placer le citoyen au centre de nos intérêts politiques et sociaux ne doit pas se cantonner aux seules paroles. Les actions concrètes pourront mener aux réalisations. Nous bénéficions d’un bon système qui a seulement besoin d’être perfectionné d’urgence. En 2007, un pays comme la Jordanie était au même stade que la Tunisie. Huit ans après, la volonté et la détermination politique de ses dirigeants l’ont transformé en un pays leader en matière de bonne gouvernance et de lutte contre la corruption. Nous pouvons mieux faire ! ».

Abdallah Jalel, président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, estime que les conflits d’intérêts sont liés à l’argent. Il est vrai que l’industrie pharmaceutique est un lobby puissant et que seule l’adoption de lois peut mettre un terme aux conflits d’intérêts et établir une transparence totale dans le secteur pharmaceutique. La priorité étant le patient et sa santé, l’apport de la Pharmacie centrale de Tunisie (PCT) en ce sens ne peut passer inaperçu. La PCT bat un record en matière de garantie du stock national de médicaments à travers une réserve suffisamment importante pour subvenir aux besoins de la société durant 107 jours.

Lamine Moulehy, président-directeur général de la PCT, a indiqué que celle-ci réalise un chiffre d’affaires qui dépasse les 1.100 millions de dinars. « Le rôle de la PCT consiste à répondre favorablement aux besoins en médicaments, des besoins qui augmentent annuellement de 11 %. La PCT relève le défi en enregistrant une évolution importante du stock de médicaments, avec une transparence totale et aucun traitement de faveur ni aucune mesure pénalisant ou favorisant un opérateur quelconque », a indiqué Lamine Moulehy.

 

Prescription de médicaments et conflits d’intérêts !

 

La visite médicale a une influence certaine sur les prescriptions  des médecins. Après une étape de diffusion de l’information, elle influe sur les comportements de prescription à travers la qualité de la relation visiteur-médecin notamment, en favorisant la « mémorisation » de tel ou tel produit. Les délégués médicaux ont deux objectifs. Le premier est de présenter aux médecins les nouvelles molécules développées par leur laboratoire et, à l’occasion, il est intéressant de rappeler aux médecins l’existence des molécules commercialisées depuis quelque temps. Le second objectif, clairement avoué, est d’avoir le plus d’influence possible sur la prescription. Du côté des médecins, beaucoup affirment qu’ils savent faire la part des choses  face à cette information venue de l’industrie.  « Mais il ne faut pas se leurrer : les séquelles du message délivré lors d’une visite persistent. Et quand il y a 15 produits équivalents dans une même classe thérapeutique, consciemment ou non, le médecin est susceptible de choisir celui dont vient de lui parler  le visiteur, reconnaît Nadia  Kaffel, professeur agrégé en ORL  et membre actif de l’espace éthique de la faculté de médecine.

Ce conflit d’intérêts se situe dans la prescription directe des médicaments car les firmes pharmaceutiques ont  des moyens directs de pression sur les médecins, orientant le choix  de ces derniers, surtout si le visiteur leurs offre des petits cadeaux, au passage, ou les prend  en charge lors d’un congrès. Il est clair que le médecin va inconsciemment prescrire le médicament du laboratoire qui lui a rendu visite, perdant ainsi sa neutralité et son autonomie de jugement, alors qu’il est appelé à opter pour un médicament selon sa bonne conscience. Pour  faire face à ce conflit d’intérêts, il faut sensibiliser le médecin et faire face à l’influence des firmes pharmaceutiques sur son choix, la prise de conscience tendant à réduire ce phénomène. Tous les médecins vous diront toujours qu’ils sont au dessus du marketing des laboratoires pharmaceutiques mais la pression de ces derniers est considérable, jouant sur la force de la publicité et de la communication, et force est de leurs reconnaître une redoutable efficacité en la matière », conclut le Pr Kaffel.