Séminaire de formation « IPS Health Meeting » le 04  mars 2015

Les laboratoires IPS (Industrie Pharmaceutique Said) ont organisé un séminaire de formation intitulé « IPS Health Meeting » le 04  mars 2015, à l’hôtel Acropole, aux Berges du Lac. Ce séminaire a ciblé les officinaux et les opérateurs dans le secteur pharmaceutique sur la prise en charge de la douleur. Le programme de ce séminaire a comporté deux importantes communications, la première du Pr Mehdi Dridi, pharmacien commandant , professeur agrégé en pharmacologie et vice président de l’amicale des pharmaciens diplômés de Monastir sur la démarche thérapeutique contre la douleur et la seconde est  celle de Férid Baccouche,pharmacien d’officine à Bizerte et chargé de cours à la Faculté de Pharmacie de Monastir qui a présenté la prise en charge de la douleur par le pharmacien d’officine , le second volet a ciblé « la réaction effervescente » travail éffectué par le Dr Nabil Said. En marge de cette manifestation,  les professeurs Mehdi Dridi et Férid Baccouche se sont prêtés au jeu des questions pour Pharm’Info.

La douleur est l’expression des réactions motrices et végétatives. Elle a des composantes sensorielles, émotionnelles et comportementales physiques. La classification de la douleur se fait selon sa nature nociceptive (lésion de la peau, rhume, migraine, inflammation de l’articulation, ischémie cardiaque, maladie cancéreuse, etc.). La douleur peut être aigue ou chronique et les substances algogènes être préformées ou néoformées. La perception douloureuse diffère selon le mécanisme de régulation (gate control). Il existe une grande hétérogénéité des médicaments préconisés selon l’évaluation de l’intensité de la douleur  et de sa spécificité. Les réactions nociceptives sont d’origine neurogènes,  psychogènes ou mixtes (80% pour les cancers). La variabilité du type de douleur entraine une diversité  dans sa prise en charge thérapeutique, dans la voie d’administration et l’efficience du traitement antalgique. La pris en charge du patient se fait d’une manière globale en considérant à la fois ses antécédents, ses symptômes et sa maladie. Les antalgiques octroient des effets d’intensité faible ou  modérée à importante. La prescription de ces traitements se fait  à des horaires fixes en suivant la hiérarchie des paliers (1, 2 et 3) selon les patients et la nécessité de la médication.

 

Les antalgiques de palier 1

 

Le palier 1 comprend des antalgiques périphériques non opioïdes. Ce palier concerne le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ces derniers présentant généralement de rares effets indésirables comme tous les médicaments (sueurs, constipation, problèmes cardiovasculaires (thrombopénie),  troubles prostatiques, rénaux (la prise de 500g cumulés double le risque d’insuffisance rénale),  etc. Le paracétamol fait partie du palier 1. C’est un antalgique usuel  pour les douleurs légères à modérées,  aussi bien pour l’enfant que l’adulte, et qui présente de moindres effets indésirables avec un bon dosage. Il est à la fois antalgique et antipyrétique. C’est un  traitement symptomatique contre les algies d’intensité faible à modérée et/ou les états fébriles, les poussées douloureuses arthrosiques ou musculo-articulaires, etc. Ce traitement antidouleur est efficace et agit rapidement, avec un risque d’intoxication rarissime, pouvant surtout survenir après un surdosage.

Les concentrations plasmatiques sont atteintes 30 à 60 minutes après l’ingestion médicamenteuse, se distribuant  rapidement dans tous les tissus, et les concentrations sont comparables dans le sang, la salive et le plasma. La liaison du paracétamol aux protéines plasmatiques est faible et son  métabolisme se fait au niveau du foie. Les deux voies métaboliques de ce traitement sont la glycuroconjugaison et la sulfoconjugaison, cette dernière étant rapidement saturable aux posologies supérieures aux doses thérapeutiques. Une voie mineure est catalysée par le cytochrome P450, la formation intermédiaire réactive (le N-acetyl-p-benzoquinone imine), qui, dans les conditions d’utilisation, est rapidement détoxifié par le gluthation,  puis réduit et éliminé dans les urines  après conjugaison à la cystéine et à l’acide mercapturique. Cependant, lors d’intoxication massive, la quantité de ce métabolite est augmentée. L’élimination du paracétamol se fait par voie urinaire et 90 % de la dose ingérée est évacuée par le rein en 24 heures, principalement sous forme glycuroconjuguée (60 à 80 %) et sulfoconjuguée (20 à 30 %). Moins de 5 % de  la molécule est éliminée sous forme inchangée. La demi-vie de l’élimination du paracétamol est d’environ deux heures. Le paracétamol stimule l’inhibition de la synthèse des prostaglandines. Il est important de préconiser un intervalle de 4 heures entre deux prises posologiques.

Le palier 1 comprend également les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), préconisés lors des traitements des poussées algiques pendant une courte durée. Ces substances ont une action anti-inflammatoire, par effet inhibiteur de la cyclo-oxygénase (COX), antalgique et antipyrétique à intensités variables, elles sont inhibitrices de la synthèse des prostaglandines. De nombreuses classes médicamenteuses ont été commercialisées après l’aspirine en 1899. Tous les anti-inflammatoires ont le même effet thérapeutique antidouleur, avec une tolérance médicamenteuse variable, les plus puissants revêtant la tolérance la moins bonne. Lorsque des effets indésirables apparaissent, il faut arrêter immédiatement le traitement AINS. L’aspirine, par exemple, est prohibée dans le cas d’un syndrome de Reye,  car elle peut entrainer des vomissements, une somnolence et même une paralysie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont tolérés, du premier au cinquième mois de la  grossesse, et ne sont pas recommandés au-delà afin d’éviter d’éventuelles malformations ou une fœto-toxicité.

 

Les antalgiques de palier 2

 

Le palier 2 comprend les antalgiques mixtes qui présentent des actions antalgiques opioïdes faibles comme la codéine et le tramadol. Ces antalgiques sont prescrits dans trois situations : l’échec de la prise en charge thérapeutique par le palier 1, une pathologie traumatique sévère ou postopératoire ou encore pour la poursuite d’un traitement antalgique mixte. La codéine est recommandée en première intention et est catalysée en morphine par le cytochrome P450 2D6 à travers un processus de polymorphisme génétique. Ce médicament est préconisé pour les enfants de plus de douze mois, à partir d’une posologie déterminée, soit de 1 à 3 mg/kg/ jour, et pour les adultes de 2 à 6 g/jour, la durée des prises devant être espacée de 4 à 6 heures. Les contre-indications de ce traitement sont la toux, l’insuffisance myocardique, la grossesse,  l’allaitement et l’atteinte allergique. Quant au tramadol, il s’agit d’un analgésique central qui est un agoniste morphinique. Il agit selon deux mécanismes, le premier étant lévogyre, qui inhibe la recapture de la noradrénaline et donc les voies descendantes de contrôle de la douleur, et le deuxième étant la voie dextrogyre agoniste des récepteurs morphiniques µ et   qui inhibe la recapture de la sérotonine. Les contre-indications de ce médicament sont l’insuffisance rénale, l’hypersensibilité, l’insuffisance hépatocellulaire sévère, l’insuffisance respiratoire, la grossesse,  l’allaitement et la dépression respiratoire.

 

Les antalgiques de palier 3

 

Le palier 3 comprend les opiacés et les opioïdes forts : l’opium, la morphine et ses dérivés.   L’opium, en grec, signifie « jus », c’est une préparation psychotrope qui se fait à partir du latex du pavot somnifère. Ces opioïdes forts sont agonistes des récepteurs µ, k et delta et  ont une action centrale sur la douleur. Les effets indésirables de la morphine sont la constipation, les nausées, la somnolence et la dépression respiratoire. La dépendance à ces traitements opioïdes forts est de 1 cas sur 10.000. Parmi cette classe de palier 3, on trouve le Fantanyl, l’Hydromorphone, l’Oxycontin, le Sophidone, le Sufantanil et la péthidine.

 

Conclusion 

 

Pour les médicaments antalgiques de différents paliers, il est important de considérer l’utilité du traitement, l’adaptabilité du produit antidouleur et l’adaptation individuelle à l’antalgique, sa voie d’administration,  son observance thérapeutique, sa dose, sa posologie,  sa régularité de prise, sa tolérance et son bénéfice/risque pour le patient.

 

Quelles recommandations et conseils auriez-vous à donner quant à la prise en charge thérapeutique par antalgiques de différents paliers ?

 

La prise en charge de la douleur est une assez lourde tâche. En effet, la douleur est une symptomatologie qui n’est pas aussi évidente qu’on le pense, elle peut cacher une réelle complication. Par ailleurs, la démarche face à une douleur, pour un  pharmacien d’officine, est de prodiguer des conseils pour son traitement et pour cela, il doit prendre en considération un grand nombre de points importants, parmi lesquels la nature de la douleur. Il faut poser des questions par rapport à son origine. Lorsqu’il s’avère qu’il n’y a pas de problème majeur, il peut conseiller un médicament « mineur », ce que l’on appelle les antalgiques de palier 1. C’est une escalade  hiérarchique  par rapport à la prescription, en fonction de  l’intensité et de la nature de la douleur. Il faut considérer que ces médicaments mineurs n’ont pas une activité très intense et doivent être pris avec des recommandations et des conseils assez spécifiques pour éviter un surdosage médicamenteux. Ils peuvent entrainer des interactions indésirables, surtout par rapport à la posologie, aux intervalles de prises, à l’association avec certains aliments. Des détails importants sont à prendre en compte qui, aussi simples soient-ils, peuvent  conditionner le résultat thérapeutique. Pour les douleurs d’une intensité chronique, le pharmacien doit savoir orienter son malade. Si la douleur ne cède pas au bout de quelques jours et si son intensité ne décroît pas malgré une prise en charge convenable du patient avec ce médicament antalgique, le pharmacien doit savoir orienter le malade vers un médecin. Les médicaments des paliers 2 et 3 ont une action généralement plus importante et ne peuvent être prescrits que par les médecins. Ils appartiennent communément au tableau A, palier 2, et quelques uns sont parfois du tableau C. Les stupéfiants de palier 3 sont des médicaments morphiniques soumis à une règlementation qui conditionne leur prescription et leur dispensation. Si le pharmacien dispose d’une ordonnance pour les médicaments de paliers 2 et 3, il existe, dans ce cas, des protocoles précis à suivre, notamment en rapport avec les effets indésirables et les posologies, ceux-ci pouvant être confirmés par le pharmacien. L’officinal omet parfois d’indiquer les effets indésirables dans le cas, par exemple, d’une femme enceinte qui ne pense pas à mentionner une donnée ou une allergie à son médecin. Il doit suivre une conduite spécifique et un certain processus logique dans la démarche thérapeutique pour délivrer des médicaments au bon dosage et véritablement indiqués,  même s’il existe une prescription médicale. Le contrôle thérapeutique doit être présent et régulier car ces médicaments ne sont pas anodins, ils sont dotés de nombreux effets indésirables et nocifs.

 

Qu’en-est-il de l’association des antalgiques à des traitements antiépileptiques et antidépresseurs ?

 

Cela dépend du type de médicaments antidouleur prescrits. Les antalgiques sont nombreux et les médicaments le sont également. Plusieurs d’entre eux sont très bien par rapport à certains opioïdes  faibles de palier 2 et aux opioïdes forts mais cette association peut, en revanche, favoriser le déclenchement d’une crise d’épilepsie en cas de surdosage. Associer ces médicaments antalgiques à ceux qui ont un potentiel épileptogène peut rendre la situation assez  compliquée. La combinaison de certaines molécules neuroleptiques et d’antidépresseurs avec des opioïdes peut augmenter le risque de développer des crises épileptiques chez des malades prenant ce genre de médicaments. C’est pourquoi médecins et pharmaciens doivent vérifier si leurs malades prennent des neuroleptiques ou une autre médication lourde, afin d’éviter des complications et des interférences indésirables. En général, le médecin doit faire plusieurs investigations, il en va de même pour le pharmacien.

 

Qu’en est-il de la teneur en sodium et du risque d’hypertension artérielle que pourraient occasionner certains antidouleurs ?

 

C’est un sujet qui comporte plusieurs controverses. Certains articles scientifiques ont montré que l’imprégnation sodique au long cours, suite à la prise de médicaments contenant des teneurs importantes en sodium, peut générer des problèmes cardiovasculaires. Cependant, au fil des années la technologie de l’effervescent a évolué permettant ainsi d’avoir des comprimés effervescents avec une faible teneur en sodium. D’autres parts les connaissances pharmacologiques s’améliorent de jour en jour et il a été démontré qu’un régime désodé chez les patients hypertendus n’est plus recommandé.

La consommation maximale de sel chez l’homme normotendu est de 10 grammes par jour (soit 4 grammes de sodium sachant que 1 g de sel contient 400 mg de sodium) et en cas d’HTA, il peut selon les recommandations de l’HAS consommer jusqu’à 6 grammes (soit 2400 mg de sodium) alors qu’un comprimé effervescent de paracétamol contient généralement 300 à 500 mg de sodium.

Une alimentation modérément salée (6g par jour) convient: Il suffit, pour y parvenir, de proscrire l’usage de la salière.

 

Que diriez-vous, au final, quant à la prise en charge de la douleur ?

 

La douleur ne doit pas être prise à la légère et doit être considérée comme le message d’un certain danger pouvant être exogène ou endogène. Un problème peut se poser au niveau de notre organisme et la manifestation douloureuse nous renseigne sur sa survenue. Il ne faut donc pas dépasser les limites de notre profession, si noble soit-elle, et un pharmacien doit les connaître. Certaines situations nécessitent le recours au médecin, il ne faut pas tarder à  orienter son malade vers lui et utiliser de façon abusive les traitements antidouleurs, surtout les antalgiques de palier 1, il faut respecter les tableaux de ces médicaments et veiller à faire respecter les posologies par les malades, de même qu’il faut leurs conseiller de respecter les intervalles de prescription et être vigilant par rapport à l’automédication car il existe plusieurs formes contenant du paracétamol où les paliers doivent être respectés. Les médicaments d’un palier supérieur, comme le 2 ou le 3, ne doivent pas susciter la peur. La morphine est un médicament qui est là et qui doit être pris par les malades cancéreux soumis à une règlementation qui, lorsqu’elle est correctement appliquée, permet d’exercer en toute quiétude. Il est notoire que des problèmes de toxicomanie et de détournements existent mais certains malades méritent  et nécessitent ce type de médicaments, il ne faut pas avoir peur  et une vérification avant prescription s’impose. La loi existe et, puisque les protocoles de soins sont codifiés et clairs, il ne faut jamais se hasarder  à donner spontanément ce médicament  aux malades. En revanche, il est essentiel de prodiguer des conseils pour que ces médicaments antidouleur donnent convenablement l’effet escompté, sans la survenue d’effets indésirables chez les patients.

Pr Férid Baccouche

Pharmacien à Bizerte et enseignant à la Faculté de Pharmacie de Monastir

Quelles sont les bonnes pratiques du traitement de la douleur en officine ?

 

Les deux tiers des patients qui ont une douleur faible à modérée s’adressent aux pharmaciens d’officine. Le pharmacien doit bien connaitre la douleur, savoir faire la différence entre une douleur faible, une douleur modérée, une douleur importante et une douleur chronique. Pour les douleurs importantes et les douleurs chroniques, le pharmacien doit automatiquement adresser le patient  à un médecin généraliste qui doit le prendre en charge ou l’envoyer à une consultation spécialisée dans un centre de traitement de la douleur. Un des plus grands centres de traitement de la douleur dans notre pays  se trouve au centre hospitalo-universitaire de La Rabta. En ce qui concerne le pharmacien d’officine, il doit pouvoir bien conseiller sur la prise en charge de la douleur. Celle-ci peut se faire sans médicaments car, parfois,  un mal de tête ou une légère douleur musculaire sont passagers et ne nécessitent pas un traitement médicamenteux. Il suffit d’attendre le passage de la douleur. Si elle ne s’arrête pas, l’antalgique de foi est celui qui présente le moindre des effets indésirables, à savoir  le paracétamol, à prendre cependant avec  modération. Un traitement antidouleur n’est pas un traitement de longue durée mais c’est un traitement ponctuel. Normalement, quand elle est faible, la douleur part vite avec la prise de paracétamol. Dans le cas où cette douleur persiste, il faut automatiquement orienter vers une consultation médicale.

 

A quel moment un officinal oriente-t-il le patient vers un médecin pour une consultation, est-ce suite à une douleur persistante au-delà d’une semaine? 

 

Non, même moins de cette durée de persistance de la douleur. Il faut insister sur le fait qu’il y ait une prise en charge au niveau de l’officine et que le pharmacien prescrit un antalgique de paliers 1, 2 et 3 selon les cas. Pour cette raison, il doit privilégier le paracétamol, de palier 1. C’est un des antalgiques les plus sécurisés car il présente le moins d’effets indésirables parmi tous les médicaments. Si cette douleur persiste au-delà de trois à quatre jours, il faut, en premier lieu, déterminer la cause de l’algie. La douleur est un symptôme, ce n’est pas une maladie. Si on a mal, c’est parce que l’on a un problème de santé, une rage dentaire, un faux mouvement, une atteinte musculaire, etc. On sait déterminer la cause de la douleur et la traiter. Par ailleurs, quand c’est une douleur simple, dont on connait la cause et qu’elle est saillante, on peut facilement  la prendre en charge. Quand la cause est inconnue, il vaut mieux s’abstenir et orienter vers une consultation médicale.

 

Quelles recommandations pour les médicaments effervescents dans la prise en charge de la douleur ?

 

L’avantage majeur du comprimé effervescent par rapport à un comprimé sec est sa rapidité d’action grâce à un principe actif dissous donnant une biodisponibilité précoce.

 

Quel est votre message aux lecteurs en marge de ce meeting sur la prise en charge de la douleur ?

 

Le message que je voudrais passer aux officinaux est qu’ils ont, à mon avis, un des plus beaux métiers du monde et, dans un premier temps, qu’ils doivent être à l’écoute des citoyens pour leur prodiguer des conseils et faire de la prévention, dans un deuxième temps, un des meilleurs conseils aux officinaux est d’orienter et de s’abstenir de donner des médicaments.