Des paradis artificiels à l’enfer de l’addiction

Dans notre société postmoderne est né un sentiment de malaise profond caractérisé par une souffrance psychique exacerbée par ce que l’on appelle le mal-être. Ce malaise est parfois insaisissable, dépassant à différents égards le sentiment d’inconfort psychique. En grande partie en rapport avec les mutations qui ont cahoté le monde dans lequel nous vivons, ce sentiment est à l’origine de plusieurs dérives pour échapper à une réalité qui ne satisfait plus une bonne partie de la population. Dans ce contexte sociétal tunisien caractérisé par une certaine mouvance générant l’exacerbation des peurs et des clivages, dans l’effritement inexorable du socle politico-social, le phénomène des addictions sous toutes leurs formes est en forte augmentation, en particulier celle aux substances. Mais le cadre tunisien de la lutte contre l’usage des drogues est resté malgré tout précaire et répressif. Ainsi la loi réglementaire 92-52 du 18 mai 1992, établie au détriment d’une recherche sérieuse et responsable de solutions favorisant la prévention et la prise en charge de l’addiction sous tous ses aspects, en particulier l’usage des drogues. Le manque de structures spécialisées dans la prise en charge et les soins pour les personnes dépendantes ne fait qu’inhiber le mouvement de lutte contre l’usage de drogues et, par conséquent, renforcer la marginalisation des personnes toxicomanes. Le premier congrès international d’addictologie, tenu les 14 et 15 décembre derniers à Tunis, a mis l’accent sur divers problèmes autour de l’addiction, sa source, mais a aussi levé le voile sur une nouvelle conception de l’addiction suggérée par l’American Society of Addiction Medicine (ASAM), à savoir qu’il s’agit là d’une maladie cérébrale chronique et non simplement d’un problème comportemental impliquant l’usage excessif de tabac, d’alcool, de drogues ou autres.

Hela Kochbati

Marc Auriacombe

Marc Auriacombe, Chef du pôle Addictologie au CHU Charles Perrens de Bordeaux et directeur adjoint du laboratoire Sanpsy de l’unité de recherche du CNRS et de l’Université de Bordeaux

1. Quelle a été votre approche lors de votre intervention ?

Je suis vraiment honoré de participer à ce congrès parce que l’addictologie est une discipline nouvelle et dont la mise en place dans tous les pays est très importante. La Tunisie a l’opportunité de démarrer sur des bases nouvelles et d’aller plus vite que d’autres pays où les notions concernant cette discipline sont plus anciennes et où il est nécessaire de faire une mise à jour avec les données actuelles de la science. On parle de dépendance à l’usage d’une substance psycho-active ou d’un comportement quand l’absence de cet usage entraîne un malaise psychique, incitant le consommateur devenu dépendant à reprendre sa consommation avec une perte de contrôle de l’usage. L’addiction, quant à elle, est une relation de dépendance plus ou moins aliénante pour l’individu, caractérisée par le craving, cette envie irrépressible de consommer une substance ou d’exécuter un comportement alors que l’on a décidé de s’abstenir à ce moment là. Il s’agit d’une expérience egodystonique, qui entraîne détresse et désarroi chez celui qui l’expérimente, avec souvent une difficulté à l’exprimer. Le craving se distingue des phénomènes aigus du sevrage, à la fois par son expression clinique, par les mécanismes physiopathologiques sous-jacents plus directement liés aux systèmes appétitifs motivationnels, ainsi que par sa persistance des mois après l’arrêt de la consommation. Le craving est considéré comme le substrat motivationnel majeur de l’usage compulsif de substance et de la pratique de comportements addictifs, et représente donc une cible privilégiée des traitements de l’addiction. La difficulté à définir et à mesurer le craving peut, entre autres, s’expliquer par la complexité du phénomène et son aspect multidimensionnel. Selon les modèles théoriques choisis, le concept du craving peut intégrer des composantes cognitives, affectives, motivationnelles ou physiologiques.

2. Comment se fait la prise en charge d’une addiction ?

La prise en charge s’inscrit dans une dynamique médico-psycho-sociale quel que soit le lieu de premier contact. Cette approche globale découle d’une conception multifactorielle du trouble. Elle va également permettre de traiter les problèmes accumulés dans différents domaines, en lien direct avec le comportement addictif. Les interventions des psychologues comme celles des travailleurs sociaux et des autres professionnels spécialisés doivent s’intégrer au travail des équipes pluridisciplinaires. Ainsi, à l’issue du bilan initial, et selon la situation clinique, le projet de soin et les différentes interventions et acteurs du soin vont être définis en collaboration avec le patient. La difficulté réside souvent dans le fait de bien articuler les différents aspects de la prise en charge afin de conférer au soin un cadre cohérent et pertinent, stable dans le temps et le plus adapté possible à l’évolution clinique. Le projet thérapeutique doit offrir une gamme diversifiée de soins ambulatoires, caractérisé par son aspect multidisciplinaire, aménageable et plus ou moins intensif selon l’évolution clinique du patient. Un référent unique de la prise en charge globale doit être repéré. Il est le garant de l’histoire du patient, de son évaluation régulière et de son évolution clinique, permettant des réajustements thérapeutiques et de prise en charge régulière. Il permet également de garantir la cohérence du soin entre les différents acteurs de la prise en charge. Ce travail d’articulation peut se concevoir aussi bien dans le cadre d’une structure spécialisée multidisciplinaire que dans celui de réseaux en médecine de ville.

3. Qu’en est-il de la prise en charge d’une personne dépendante relativement à son entourage et son contexte socioculturel ?

Toute l’approche médicamenteuse doit être affinée et combinée. Alors que, traditionnellement, on opposait le traitement médicamenteux à la psychothérapie, l’aspect médical à l’aspect social, la famille à la société, il est, au contraire, nécessaire de conjuguer tous les éléments. Donc les médicaments, la psychothérapie, l’approche sociale, le volet culturel, le travail avec la famille doivent être coordonnés dans l’instance et l’instant de la prise en charge.

Pr Naoufel Gaddour, Agrégé en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’Université de Monastir et président de l’Association Africaine de Santé Mentale de l’enfant et de l’adolescent

1. Comment prévenir, selon vous, les problèmes d’addiction chez les jeunes ?

La consommation de substances psychoactives et les addictions comportementales chez les jeunes populations constituent une donnée préoccupante, aussi bien pour les pouvoirs publics que pour les professionnels de la santé. Les pratiques addictives qui émergent dans ces populations sont souvent associées à des comportements à risque, dont les conséquences peuvent être invalidantes à plus ou moins long terme sur le plan physique, psychique ou social. Je pense que pour prévenir ce problème dont les proportions augmentent régulièrement, il serait judicieux d’instaurer des programmes de développement psychosocial au sein des établissements scolaires. Il s’agirait de développer les compétences des élèves, parmi lesquelles la résistance à l’influence des pairs, la résolution de problèmes et l’affirmation et l’estime de soi. Ces compétences pourraient être travaillées de façon interactive à travers des exercices pratiques, des jeux de rôle. Elles pourraient également être intégrées, de même que le volet de l’information, dans le cadre d’ateliers créatifs, affiches, théâtre, peinture, etc. L’acquisition et le développement de ces compétences psychologiques et sociales sont des facteurs de protection des consommations problématiques ayant montré, ailleurs, un intérêt préventif pour les trois catégories de substances considérées à savoir l’alcool, le tabac et les drogues illicites.

2. Comment informer et aider les parents ?

En se sentant proches de leurs parents, la plupart des adolescents adopteraient les valeurs parentales et seraient alors moins enclins à développer de mauvaises habitudes de consommation. La supervision parentale serait donc un élément considérable à prendre en compte dans la prévention. Celle-ci est à aborder selon deux critères : le monitoring et le contrôle parental. Le monitoring renvoie à la connaissance qu’ont les parents des activités et des fréquentations de leur enfant, c’est-à-dire où se trouve leur enfant quand il n’est pas avec eux, avec qui et comment il passe son temps. Quant au contrôle parental, il repose sur fait de donner à l’enfant des règles de vie précises, comprenant des pratiques disciplinaires, comme des directives strictes concernant les comportements acceptables, et l’évaluation de leur suivi effectif par l’enfant. La perception par les enfants des règles, qu’elles soient ou non clairement exposées, influence davantage le comportement des enfants que leur contrôle effectif. Ainsi les adolescents qui accordent de la valeur à l’opinion de leurs parents seront, par exemple, moins tentés de céder au tabagisme, même si ces parents sont fumeurs. Les adolescents seraient ainsi moins influencés par leurs pairs et repousseraient l’initiation à l’alcool, entre autres, s’ils pensaient que leurs parents désapprouvent la consommation d’alcool. Pour aider les parents à prodiguer un environnement familial sain à leur enfant, il faudrait établir des programmes qui suivent une logique d’intervention précoce notamment au profit des femmes enceintes en situation de vulnérabilité. Des modalités d’intervention telles que des visites à domicile devraient être proposées dès la grossesse et après l’accouchement afin de travailler avec la mère à la mise en place d’un contexte, tant psychologique que sanitaire, social et environnemental, favorable à la venue de l’enfant et à soutenir ensuite le bon développement d’une bonne interaction mère-enfant.

Pr. Nabil Ben Salah, Président de la Société tunisienne d’addictologie

1. Quels sont les objectifs de l’étude MedSPAD II Tunisie 2017 ?

De part ses effets sanitaires et socioéconomiques, l’usage de drogues et la toxicomanie demeurent un problème important, voire prioritaire, de santé publique en Tunisie et dans le monde. Afin de combattre ce fléau, la Tunisie s’est engagée dans ce projet de partenariat méditerranéen. Les études MedSPAD se font de la même manière dans tous les pays de la région et entrent dans le cadre de la surveillance épidémiologique de l’usage des drogues et de la toxicomanie chez les jeunes scolarisés âgés de 15 à 17 ans, dans les pays membres du réseau MedSPAD. La première enquête nationale sur le sujet a été réalisée en 2013 en Tunisie, permettant à l’époque d’avoir une idée plus claire sur l’ampleur du problème et sur certains facteurs associés. Elle a révélé une prévalence considérable de l’usage de tabac et d’alcool chez les lycéens de cette tranche d’âge, ainsi qu’une consommation non négligeable de drogues. Ainsi, à la lumière de ces résultats, quelques actions de prévention ont été menées. L’étude Med SPAD II Tunisie 2017 est donc la seconde étude nationale de ce type et a été réalisée avec des experts tunisiens et français. Son objectif est tout d’abord de lancer un cri d’alarme sur la gravité de la situation, qui requiert l’implication de tous les acteurs professionnels afin d’améliorer l’environnement éducatif, et ensuite de suivre l’évolution épidémiologique de ce phénomène en comparaison avec l’état des lieux de 2013 et d’apporter des données supplémentaires sur d’autres conduites à risques chez les adolescents. Le champ de l’enquête a, en effet, été élargi à la cyberaddiction, aux jeux d’argent et à la violence en milieu scolaire.

2. Quels ont été en chiffres les résultats de cette étude ?

Les résultats de cette deuxième étude nationale en milieu scolaire ont permis d’affirmer la tendance évolutive et progressive de l’usage de drogues et d’avoir une idée sur l’ampleur actuelle de la consommation des différents types de substances psychoactives par les adolescents de 15 à 17 ans, elle nous a également apporté des informations concernant les autres comportements à risques tels que l’usage excessif d’internet, les jeux d’argent et la violence. Selon la présente étude, le tabac, l’alcool et le cannabis étaient les substances les plus consommées, de même que l’usage d’autres drogues s’avère non négligeable chez ces jeunes. En effet, la fréquence de consommation était de 25,1% pour le tabac, de 6,4% pour l’alcool, de 3,8% pour le cannabis, de 3,8% pour la colle, de 3% pour les psychotropes, de 1,4% pour l’Ecstasy et de moins de 1% pour la cocaïne et le Subutex. Ces taux ont nettement augmenté par rapport à 2013 malgré les actions de prévention menées. Par ailleurs, cette étude a montré aussi que les garçons étaient plus exposés à la consommation de produits psychoactifs en dehors des psychotropes. Par ailleurs, la fréquence des consommations était caractérisée par des disparités interrégionales et intra régionales avec des prévalences plus élevées et déjà observées dans le district du Tunis lors de la première enquête. Plus de 50% des lycéens ont déclaré avoir utilisé Internet tous les jours de la semaine précédant l’étude, avec une fréquence significativement plus élevée chez les garçons, les réseaux sociaux venant au premier rang des sites consultés. Environ 20% des lycéens ont joué aux jeux d’argent durant l’année avec une prédominance des jeux de Promosport, aussi bien en ligne que sur les lieux spécifiques aux jeux d’argent. Plus de 20% des lycéens enquêtés ont indiqué s’être battu avec une ou plusieurs autres personnes et près de 20% des jeunes de cette population ont eu une blessure grave au cours de la dernière année.

3. Quels sont les impacts de l’usage de drogues sur les jeunes et sur la société et quelles mesures préventives préconisez-vous ?

La première conséquence notable est, bien évidemment, la dépendance mais la consommation de substances psychoactives entraîne aussi malheureusement des problèmes de santé mentale comme l’hyperactivité avec déficit de l’attention, les troubles bipolaires, les troubles des conduites, caractérisés par des conduites persistantes d’agression, de destruction, de fraudes, de vols ou de violation des règles, la dépression, les troubles de l’alimentation, les troubles d’apprentissage, la schizophrénie et l’anxiété sociale. Les conséquences psychosociales sont les difficultés et le décrochage scolaire, la délinquance et la violence.
Du fait de la scolarité obligatoire jusqu’à 16 ans, l’enseignement secondaire demeure le cadre privilégié pour accueillir les actions de prévention collectives des conduites addictives. C’est d’ailleurs le seul cadre pour lequel il existe une obligation légale d’information, au moins une fois par an, par groupe d’âge homogène, sur les conséquences des usages de drogues sur la santé, notamment les effets neuropsychiques et comportementaux du cannabis, ainsi que sur la question de l’alcool. Diverses problématiques peuvent être abordées par des actions globales d’éducation pour la santé. L’école doit servir d’ancrage à l’apprentissage de ce que l’on appelle les compétences psychosociales ou CPS, à travers l’enseignement du socle de connaissances, de compétences, sociales, civiques et décisionnelles, et de culture. Tout élève serait alors dans l’obligation de maîtriser ces données à la fin de la scolarité obligatoire. Au demeurant, des actions spécifiques de prévention des conduites addictives peuvent être organisées, impliquant la communauté scolaire, notamment les personnels de santé, pour leur coordination, voire leur réalisation. Par ailleurs, des campagnes médiatiques à visée préventive et s’inscrivant dans une stratégie gouvernementale de communication doivent être menées vers les jeunes et les parents.

Didier Touzeau

Didier Touzeau, Médecin psychiatre et chef du pôle Addictions au Centre de soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie de Villejuif

1. Sous quel angle abordez-vous la prise en charge de l’addiction ?

Je m’occupe d’un dispositif d’addictologie en banlieue parisienne, il est rattaché à un hôpital psychiatrique dont les spécialités regroupent les comorbidités psychiatriques des patients qui ont des problèmes de drogue, d’addictions variées et de troubles psychiatriques évidemment compliqués, ce qui amène, dans certains cas, à traiter des problèmes de polyconsommation. Cette consommation d’au moins deux substances psycho-actives, pouvant être simultanée, lors d’une même occasion, ou successive. Les conséquences sanitaires et sociales en sont importantes, proposant de nouveaux enjeux en matière de prévention et de soins, qu’il s’agisse des stratégies de soins ou de l’organisation de ceux-ci. La polyconsommation complique la prise en charge du fait des difficultés de mener des sevrages multiples, simultanés ou séquentiels, de l’apparition de consommations de substitution, comme l’alcool après sevrage des opiacés, de l’usage détourné des prescriptions de benzodiazépines utilisées pour les sevrages, des problèmes sociaux multiples concomitants, etc. Mon objectif est, en premier lieu, de sensibiliser tous les professionnels impliqués dans la prise en charge de diverses addictions à la question des polyconsommations et à la nécessité d’une prise en charge décloisonnée, ensuite de leurs proposer des recommandations opérationnelles et enfin de sensibiliser les décideurs aux difficultés rencontrées et de suggérer des études, programmes et formations à mettre en place.

2. Qu’est-ce qui caractérise cette polyconsommation ?

On parle de polyconsommation régulière lorsque l’on cumule au moins deux usages réguliers des trois produits les plus consommés, à savoir l’alcool, le tabac et le cannabis. La forme la plus répandue est l’association alcool-tabac, loin devant les cumuls tabac-cannabis et alcool-tabac-cannabis. En termes de produits les plus addictifs, le tabac se place en premier lieu. On sait qu’une addiction à une substance active en attire une autre et stimule l’addiction pour d’autres produits. En considérant qu’il y a 70 milles décès par an dans le monde dus au tabagisme en première ligne et des millions de consommateurs, il ne persiste aucun doute que le tabac est un véritable fléau de santé publique. D’ailleurs, c’est à se poser la question de savoir si le tabac ne constitue pas la porte d’entrée vers les autres produits addictifs.

3. L’adolescence étant l’âge des polyexpérimentations et des polyconsommations, en quoi consiste la prise en charge de cette tranche de la population ?

La prise en charge thérapeutique s’articule autour de trois types d’approches : les approches psychothérapeutiques, les approches psychosociales et les traitements médicamenteux.
Dans les approches psychothérapeutiques, la prise en charge visera, une fois l’évaluation faite et partagée, à aider l’adolescent à engager le processus de changement et à le soutenir une fois mis en oeuvre. Il est ainsi fondamental de travailler avec l’ambivalence du sujet en soutenant tout ce qui peut l’aider à modifier ce comportement problématique sans se confronter à sa volonté d’autonomie. Une stratégie non directive, non jugeante, peut donc utilement contribuer à soutenir la motivation du jeune, à accroître ses sentiments d’efficacité personnelle et à l’autoriser à changer sans se déjuger.
Quant aux approches psychosociales, la prise en charge doit encourager le soutien par l’environnement, tout particulièrement les parents et les pairs n’utilisant pas de produits. Les cliniciens doivent donc prêter une attention toute particulière à la constitution des groupes en vue de thérapies, en évitant de brasser des profils trop hétérogènes et doivent privilégier des approches familiales ou d’autres modalités d’intervention pour les jeunes les plus déviants. Les programmes qui s’intéressent aux différents aspects de la vie personnelle et sociale de l’adolescent sont ceux qui obtiennent les meilleurs résultats.
Pour ce qui est des traitements médicamenteux, en dehors du tabac ou de l’association cannabis-tabac, il n’y a que rarement de problèmes de dépendance ou de codépendance nécessitant un traitement médical spécifique et les résultats de la pharmacothérapie des troubles liés aux substances chez les adolescents semblent limités en l’état actuel des données. Il est généralement relevé que, dans le cas de codépendance tabac-cannabis, il est souhaitable de proposer une double prise en charge simultanée, cannabis et tabac, avec notamment l’utilisation de patchs de nicotine. L’utilisation du bupropion dans cette indication mixte reste controversée avec un risque non négligeable d’effets secondaires négatifs et celle d’antagonistes CB1 (rimonabant) est en cours d’évaluation. Dans les rares problèmes de dépendance alcoolique, quelques études de cas signalent l’emploi de naltrexone ou d’acamprosate chez des adolescents, à l’instar de ce qui est pratiqué chez les adultes. De même, dans les traitements de syndromes de sevrage d’alcool, de benzodiazépines ou d’opiacés, l’utilisation de benzodiazépines (alcool), de clonidine ou de buprénorphine (opiacés) n’est pas fondée sur des recherches conduites chez l’adolescent mais sur une simple extension des modalités d’intervention auprès des adultes. Tout ceci doit donc être abordé avec la plus extrême prudence sans perdre de vue que la présence d’une polyconsommation et de fréquents troubles psychiatriques ne doit pas nécessairement entraîner une polyprescription, surtout avec des médicaments susceptibles d’abus, qui peut accroître encore le risque d’intoxication aiguë, intentionnelle ou non.

Dr Pierre Polomeni, Médecin psychiatre et chef du service d’addictologie des Hôpitaux Universitaires Paris Seine Saint Denis-Assistance publique-Hôpitaux de Paris

1. Comment abordez-vous les problèmes d’addiction?

Travaillant depuis maintenant 34 ans dans le champ de l’addiction, je m’intéresse tout particulièrement aux évolutions étonnantes de la toxicomanie à partir de 1969. Les apports cliniques et théoriques, ainsi que les acteurs, ont changé. De nos jours, le champ le plus clair au niveau de la clinique consiste à remettre en scène ce fameux schéma trivarié dont a parlé Olievenstein et qui dit que l’addiction est une rencontre entre un individu un produit dans un contexte, un environnement. En matière clinique, cette idée a du sens tous les jours, certes avec des déclinaisons mais la mise en adéquation des différents axes est tout à fait importante. Pour ma part, lorsque je reçois un patient, je me pose les questions suivantes : son histoire, son produit, quelle est la source du problème, y a-t-il des problèmes psychiatriques, des problèmes somatiques ? Ensuite je m’intéresse à son mode de vie : sans domicile ou patient inséré. C’est ce que l’on appelle la stratégie du traitement intégratif. Avec des confrères nous avons un projet thérapeutique, clinique, qui consiste à modifier un élément du contexte pour agir au niveau des structures cérébrales, obtenir de l’argent ou du produit dans un contexte donné, par exemple la manière d’obtenir l’argent nécessaire à l’achat du produit, et en prescrivant des neuroleptiques pour renforcer l’action du point de vue cérébral, la question des comorbidités psychiatriques prenant une place massive dans la clinique d’aujourd’hui. Par ailleurs, il faut aussi travailler par personnalisation de la médecine des addictions, c’est-à-dire qu’il est nécessaire de traiter chaque personne de façon spécifique et de tenir compte d’un certain nombre d’éléments dont les facteurs familiaux et les facteurs génétiques et là nous touchons à un troisième élément clé de notre travail à savoir l’anticipation : déterminer ce qui fait qu’une personne est plus en danger qu’une autre.

2. Quel type de prévention préconisez-vous ?

A l’heure actuelle je m’occupe plutôt de cas de sevrage et la principale question que je me pose réside dans ce qui va advenir des patients qui achèvent leur période de sevrage et qui quittent le service où je travaille. L’idéal serait de pouvoir continuer à les suivre, qu’ils connaissent une insertion socio-économique ou du moins sociale. Voilà pour ce qui est de mon activité principale. En outre, avec des collègues, nous nous occupons de coordination des soins et du parcours de soins avec, pour objectif, de mobiliser les ressources sanitaires, sociales et autres sur un territoire donné et autour des besoins des personnes, d’assurer une meilleure orientation du patient, de favoriser la cohérence et la continuité des soins, et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité.